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ご来店予約漢方相談チェックシート

Check Sheet
記入いただいたのは
本人以外の場合 続柄
漢方の服用について主治医から

最も治したい症状
その症状はいつから

その症状で医療機関の
受診をしたことが
その症状以外に現在
かかっている病気は
病名
次に治したい症状複数可
現在飲んでいる薬

現在飲んでいる薬・
サプリメントの名称
今までに漢方薬を飲んだことが
漢方薬名
今までにかかった病気や手術
薬などで副作用が出たことが
薬名
アレルギーの有無


食事の状態

食欲

食事が

好き嫌い

水分を

睡眠の状態

汗の状態

よくかく

小便の状態
1日回くらい  夜中にトイレに( 起きる 起きない )
大便の間隔と状態

大便の間隔

大便の状態

その他

手足が

むくみ


身長
cm
体重
kg
体温
血圧
/
氏名必須
年齢
性別
連絡先電話番号
メールアドレス必須
その他 ご意見・ご要望など
電話でのお問い合わせ

記入に際し不明な点等ございましたらお電話ください。

漢方未病ラボ薬局
伊万里駅前店