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ご来店予約漢方相談チェックシート
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ご来店予約漢方相談チェックシート
Check Sheet
記入いただいたのは
本人
本人以外
本人以外の場合 続柄
漢方の服用について主治医から
何も言われていない(言っていない)
許可を得ている
止められている
最も治したい症状
その症状はいつから
1~7日前
1~2週間前
1ヵ月前
2~3か月前
それ以上前
その症状で医療機関の
受診をしたことが
ある
なし
その症状以外に現在
かかっている病気は
ある
病名
なし
次に治したい症状
複数可
現在飲んでいる薬
なし
病院の薬
市販の薬
サプリメント
健康食品
その他
現在飲んでいる薬・
サプリメントの名称
今までに漢方薬を飲んだことが
ある
漢方薬名
なし
今までにかかった病気や手術
薬などで副作用が出たことが
ある
薬名
なし
アレルギーの有無
なし
病院の薬
市販の薬
サプリメント
食べ物
その他
食事の状態
食欲
ある
なし
食事が
おいしい
あまりおいしくない
好き嫌い
少ない
多い
水分を
よく飲む
時々飲む
あまり飲まない
睡眠の状態
よく眠れる
寝つきがよくない
夜中に目が覚める
朝早く目が覚める
夢をよく見る
ほとんど眠れない
汗の状態
あまりかかない
普通
よくかく
寝汗
わき汗
手汗
その他
小便の状態
1日
回くらい 夜中にトイレに(
起きる
起きない )
大便の間隔と状態
大便の間隔
毎日
1~2日おき
数日おき
大便の状態
普通便
軟便・下痢便
コロコロ便
その他
よくのどが渇く
めまい
頭痛
手足が
ほてる
冷える
むくみ
顔
手
足
その他
暑がり
寒がり
身長
cm
体重
kg
体温
℃
血圧
/
氏名
必須
年齢
歳
性別
男性
女性
連絡先電話番号
メールアドレス
必須
その他 ご意見・ご要望など
確認画面へ
電話でのお問い合わせ
記入に際し不明な点等ございましたらお電話ください。
漢方未病ラボ薬局
092-406-0336
伊万里駅前店
0955-24-9033